Prévoyance refusée ou ajournée : que faire quand on est indépendant

Refus, ajournement, exclusion : que signifie la réponse de l'assureur ?

Après le questionnaire de santé, l'assureur de prévoyance rend l'une de cinq décisions. Aucune statistique publique ne mesure leur fréquence en prévoyance individuelle : les taux souvent cités viennent des statistiques AERAS, qui ne portent que sur l'assurance de prêt.

Un ajournement n'est pas un refus. Il intervient typiquement quand un traitement vient de se terminer, qu'une intervention est programmée ou qu'un bilan manque. Il dit « pas maintenant », pas « jamais ». Mais il se déclare : beaucoup de questionnaires demandent si une demande d'assurance a déjà été refusée, ajournée ou acceptée à des conditions particulières.

Pourquoi la convention AERAS et le droit à l'oubli ne s'appliquent-ils pas à la prévoyance ?

Parce que leur champ s'arrête à l'assurance des emprunts. La convention AERAS vise « la couverture du risque décès et invalidité des personnes présentant un risque aggravé de santé, liée aux emprunts ». Le droit à l'oubli de l'article L.1141-5 du code de la santé publique a le même champ. Une prévoyance individuelle, une assurance homme clé ou une garantie croisée d'associés n'en bénéficient pas, au 17 septembre 2026 (pour l'homme clé, voir homme clé avec un antécédent de santé).

Au 17 septembre 2026, aucun texte n'étend ces règles à la prévoyance. La page droit à l'oubli et prévoyance détaille ce que cela change pour un ancien malade.

Que faire si la prévoyance est refusée ?

Quatre choses, dans l'ordre : obtenir le motif, comprendre ce qui a bloqué, chiffrer votre socle, puis redéposer un dossier complet chez un assureur choisi — pas partout à la fois. Aucun texte n'oblige l'assureur de prévoyance à motiver sa décision. Demandez-lui quand même le motif par écrit. Vous pouvez aussi obtenir gratuitement communication des données personnelles qu'il détient sur vous (article 15 du RGPD) : la CNIL indique une réponse dans le mois, prolongeable pour une demande complexe. Pour les informations médicales, demandez qu'elles soient transmises à votre médecin.

Ensuite, ne redéposez pas le même dossier partout à la fois. Chaque nouvelle réponse négative peut devoir être déclarée au questionnaire suivant. La méthode :

1. Comprendre ce qui a bloqué. Une pathologie trop récente, un traitement en cours, une pièce manquante, une garantie trop large pour le dossier (arrêt de travail « toutes causes » sur un métier physique) ?
2. Rassembler les pièces avec votre médecin. Compte rendu d'hospitalisation ou opératoire, date de fin de traitement, dernier bilan de surveillance, reprise d'activité. Elles vont au médecin-conseil de l'assureur, sous pli confidentiel, jamais par e-mail à un intermédiaire.
3. Choisir le bon moment. Si l'on vous a ajourné jusqu'à une date, redéposer avant ne sert à rien.
4. Cibler. Les politiques de sélection diffèrent d'un assureur à l'autre : un courtier présente le dossier là où il a une chance d'être étudié, dans un ordre réfléchi. Le détail est dans notre page prévoyance avec antécédents de santé.

Délai d'attente, ajournement : combien de temps ?

Le temps que fixe le contrat ou la lettre de l'assureur : aucun délai légal n'existe en prévoyance individuelle. Trois durées se confondent souvent. Le délai d'attente (ou carence) est la période qui suit la souscription pendant laquelle certaines garanties ne jouent pas encore, souvent pour la maladie et pas pour l'accident : sa durée est écrite dans vos conditions générales, et aucun texte ne l'interdit ni ne la plafonne. La franchise est le nombre de jours d'arrêt non indemnisés à chaque sinistre. L'ajournement, lui, n'a pas de durée légale : l'assureur indique — ou doit vous indiquer par écrit, à votre demande — l'échéance à laquelle le dossier pourra être réexaminé, par exemple à la fin d'un traitement ou après un bilan.

Une seule borne vient de la loi, et elle joue en votre faveur une fois le contrat signé : deux ans après la souscription d'un contrat individuel, l'assureur ne peut plus refuser de maintenir les garanties incapacité de travail et invalidité, ni augmenter votre tarif en se fondant sur l'évolution de votre état de santé (loi Évin, article 6). Détail des mécanismes dans franchise, carence et rechute ; si votre question est « pourquoi je ne touche pas la prévoyance ? » alors que le contrat est signé, c'est un litige de sinistre : voir refus d'indemnisation.

L'expertise médicale : comment ça se passe ?

Selon le contrat, à deux moments. À la souscription, le médecin-conseil de l'assureur lit vos pièces sous pli confidentiel, peut demander un questionnaire, un examen ou un bilan complémentaire, et rend un avis ; la décision — accord, surprime, exclusion, ajournement, refus — appartient à l'assureur, qui n'a pas à la motiver. Au sinistre, l'assureur peut faire examiner l'assuré par un médecin qu'il désigne, pour vérifier que l'arrêt ou l'invalidité répond aux définitions du contrat ; vous pouvez vous faire assister de votre médecin.

En cas de désaccord sur les conclusions, une contre-expertise à votre demande, généralement à vos frais, puis une tierce expertise confiée à un médecin choisi d'un commun accord et payée à parts égales sont les voies habituelles ; le Médiateur de l'assurance recommande que le contrat rappelle expressément ce droit à contre-expertise, et rappelle qu'un assuré qui refuse la contre-expertise proposée se voit opposer les conclusions initiales. Délais et répartition des frais sont ceux de vos conditions générales : lisez la clause « expertise » ou « contrôle médical » avant de signer. Vos pièces médicales ne transitent jamais par un intermédiaire ni par ce site.

Que peut-on encore assurer après un refus de prévoyance ?

Un refus porte sur un contrat et un ensemble de garanties. Réduire la demande ouvre souvent d'autres réponses. Chaque option se discute avant signature, jamais après :

• Accepter une exclusion ciblée. Un contrat qui exclut votre pathologie couvre encore l'accident, les autres maladies et le décès toutes causes non exclues. Pour un métier physique, une exclusion du dos vide en revanche la garantie de son sens : voir exclusions dos et psy.
• Dissocier les garanties. Demander le décès seul, ou des indemnités journalières sans invalidité, peut ouvrir une autre réponse que la demande « tout compris ».
• Allonger la franchise. Une franchise longue, calée sur la date à laquelle votre caisse cesse ou réduit ses versements, concentre la garantie sur les arrêts longs.
• Réduire les montants. Certains contrats à formalités médicales réduites existent pour de petits capitaux. Leurs exclusions et délais d'attente se lisent dans la notice : ils excluent souvent les maladies antérieures.

Ce raisonnement se décline maladie par maladie dans nos pages : prévoyance d'un indépendant après un cancer, avec un diabète, après une dépression ou un burn-out, avec un antécédent de dos, après un infarctus ou un AVC, avec une sclérose en plaques.

Que verse votre régime obligatoire sans questionnaire de santé ?

Votre caisse ne vous pose aucune question de santé : les droits sont ouverts par l'affiliation et les cotisations. C'est le socle à chiffrer avant de chercher un contrat. Montants 2026 de nos données caisses, tels quels :

Le chiffre clé Sur les caisses libérales suivies par Prevoya, 6 ne versent aucune indemnité journalière après le 90^e jour d'arrêt : CIPAV, CAVP, CARPV, CPRN, CAVAMAC et CAVOM. Pour leurs affiliés, un refus de prévoyance laisse un arrêt long sans revenu de remplacement jusqu'à une éventuelle invalidité.

Pour votre profession exacte et votre revenu, le simulateur d'indemnités journalières fait le calcul, et la page de votre caisse détaille les conditions.

Contrat collectif, mutuelle, frais généraux : quels autres filets existent ?

Cinq filets existent à côté de la prévoyance individuelle : le contrat collectif de votre société si vous êtes assimilé salarié, la mutuelle santé responsable, l'assurance frais généraux, la garantie des accidents de la vie et les garanties « maladies redoutées ».

• Le contrat collectif de votre société, si vous êtes assimilé salarié. L'article 2 de la loi Évin du 31 décembre 1989 impose à l'organisme qui garantit collectivement des salariés de prendre en charge « les suites des états pathologiques survenus antérieurement » à l'adhésion, sous réserve des sanctions en cas de fausse déclaration. Le texte vise les salariés : un président de SAS ou de SASU affilié au contrat de sa société doit faire confirmer par écrit que la clause lui est appliquée. Un gérant majoritaire ou un entrepreneur individuel, travailleurs non salariés, n'y ont pas accès. Changer de statut pour ce seul motif n'est pas une bonne raison.
• La mutuelle santé responsable. Pas de questionnaire, pas de tarif selon l'état de santé (articles L.862-4 et L.871-1 du code de la sécurité sociale) : elle n'est jamais le problème. Voir mutuelle santé TNS et mutuelle santé et ALD.
• L'assurance frais généraux. Elle rembourse les charges fixes du cabinet ou de l'entreprise pendant un arrêt ; elle ne remplace pas votre revenu et se souscrit en général avec une sélection médicale. Voir frais généraux.
• La garantie des accidents de la vie. Elle couvre des accidents de la vie privée, pas la maladie, et ne verse pas d'indemnités journalières. Voir GAV et indépendant.
• Les garanties « maladies redoutées ». Elles versent un capital au diagnostic d'une maladie listée au contrat : un complément ponctuel, pas un revenu, et leurs conditions d'adhésion se lisent dans la notice.

Cas type : Sophie, 47 ans, kinésithérapeute, ajournée après un cancer

Sophie est kinésithérapeute libérale, affiliée à la CARPIMKO. Revenu professionnel moyen : 60 000 € par an sur les trois dernières années (hypothèse). Ses traitements d'un cancer du côlon se sont terminés en mars 2024. Elle demande une prévoyance arrêt de travail et invalidité ; l'assureur ajourne sa décision.

1. Lire la réponse. Un ajournement, pas un refus. Elle demande par écrit à quelle échéance et avec quelles pièces sa demande pourra être réexaminée.
2. Chiffrer le socle. Du 4^e au 90^e jour, l'Assurance maladie lui verse 1/730^e de son revenu moyen : 60 000 ÷ 730 = 82,19 € par jour. À partir du 91^e jour, la CARPIMKO verse 55,44 € par jour, jusqu'au 1 095^e jour. Rapporté à son revenu, 60 000 ÷ 365 = 164,38 € par jour, il manque 108,94 € par jour dès le 4^e mois d'arrêt.
3. Couvrir ce qui peut l'être maintenant. Elle fait étudier une garantie décès et une assurance frais généraux pour son cabinet, en acceptant le cas échéant une exclusion de ce cancer : un accident ou une blessure à l'épaule resteraient couverts.
4. Redéposer au bon moment. À l'échéance indiquée, avec un bilan de surveillance récent et un compte rendu de fin de traitement, elle redemande les indemnités journalières, avec une franchise de 90 jours alignée sur le relais de sa caisse.
5. Ses prêts, eux, sont mieux protégés. Pour une assurance de prêt entrant dans la convention AERAS, son cancer n'aura plus à être déclaré plus de cinq ans après la fin du protocole, sans rechute : à partir de mars 2029, si le contrat se termine avant ses 71 ans. Sa mutuelle ne lui pose aucune question.

Exemple construit pour illustrer le raisonnement, à partir des textes et des barèmes 2026 : ce n'est ni un dossier réel, ni une promesse de résultat.

Quand vaut-il mieux ne pas insister ?

Dans quatre cas : quand la seule offre est une garantie vidée de son objet, quand votre caisse couvre déjà l'essentiel, quand l'ajournement arrive bientôt à échéance, et quand on vous présente un contrat « sans questionnaire » comme une solution miracle.

• Quand la seule offre est une garantie vidée de son objet. Une indemnité journalière qui exclut précisément la cause d'arrêt la plus probable de votre métier peut coûter plus qu'elle ne protège. Mieux vaut parfois un capital décès et un matelas d'épargne.
• Quand votre caisse couvre déjà l'essentiel. Un médecin en classe C de la CARMF reçoit jusqu'à 197,51 € par jour à partir du 91^e jour : le besoin se concentre alors sur les 90 premiers jours et sur l'invalidité, pas sur une indemnité « toutes durées ».
• Quand l'ajournement arrive à échéance bientôt. Multiplier les demandes d'ici là ajoute des réponses à déclarer, sans changer le fond.
• Quand on vous propose un contrat « sans questionnaire » comme solution miracle. Il exclut en général les maladies antérieures : votre antécédent reste hors garantie.

L’auteur de cette page

Yacine Sahnoune

Courtier en assurances · Fondateur de Prevoya (WeSave SAS) · Directeur de la publication

Il signe l’ensemble des contenus de ce site. Sa spécialité : traduire les barèmes des régimes obligatoires — treize caisses, des règles qui changent chaque année — en une décision claire pour un indépendant ou un dirigeant.

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