Mutuelle ALD : ce que le « 100 % » ne couvre pas, et comment choisir

Que prend en charge l'ALD à 100 %, exactement ?

Les soins et traitements liés à l'affection reconnue, « à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale » (Service-Public.fr, page vérifiée le 18 décembre 2025). L'ALD exonérante supprime donc le ticket modérateur, rien d'autre. Votre médecin traitant établit un protocole de soins ; ses prescriptions figurent sur une ordonnance à deux zones : le haut pour l'ALD, le bas pour le reste.

Tout ce qui est écrit dans la partie basse — une angine, des lunettes, une couronne dentaire, une entorse — est remboursé aux taux habituels : 70 % pour une consultation, 60 % pour l'optique, 80 % pour une hospitalisation sans rapport avec l'affection. Une ALD dite non exonérante — arrêt de travail ou soins d'une durée prévisible de plus de six mois — n'ouvre, elle, aucun remboursement à 100 % : les soins restent pris en charge aux taux habituels (ameli.fr, 9 janvier 2026).

Le chiffre clé Les assurés en ALD dépensent en moyenne 8 900 € de soins par an, pris en charge à plus de 90 % par l'Assurance maladie. Mais leurs soins sans lien avec l'affection, qui ne représentent que 30 % de leurs dépenses, forment près de 80 % de leur reste à charge — soins dentaires, optique et aides auditives notamment. Pour près de 1 % d'entre eux, ce reste à charge dépasse 4 900 € par an (DREES, Études et résultats n° 1180, données 2017).

Que reste-t-il à payer quand on est en ALD ?

Quatre familles de frais : ce que l'Assurance maladie retient d'office (participation de 2 €, franchises), l'hébergement à l'hôpital (forfait journalier), ce qui dépasse ses tarifs (dépassements d'honoraires, chambre particulière) et tout ce qui est hors protocole. La liste officielle tient en une ligne sur ameli.fr : « dépassements d'honoraires, participation forfaitaire de 2 euros, franchise médicale, forfait hospitalier ».

Les deux premières lignes sont incompressibles : quelle que soit votre mutuelle, vous payez jusqu'à 100 € par an, et jusqu'à 140 € avec les plafonds applicables à compter du 1^er octobre 2026 (décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026, qui prévoit ensuite une revalorisation annuelle sur l'inflation à partir du 1^er janvier 2028). Avec un traitement au long cours, ces plafonds sont vite atteints. En sont notamment dispensés les mineurs, les femmes enceintes à partir du sixième mois et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

ALD et cotisation : une mutuelle peut-elle vous refuser ou moduler votre tarif ?

Non, dès lors qu'il s'agit d'un contrat solidaire et responsable, la forme que proposent couramment mutuelles et assureurs. Une mutuelle relevant du code de la mutualité ne peut « en aucun cas recueillir des informations médicales » ni « fixer les cotisations en fonction de l'état de santé » (article L.110-2 du code de la mutualité). Pour les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance, le II de l'article L.862-4 du code de la sécurité sociale majore de 7 points la taxe de solidarité additionnelle des contrats qui recueillent des informations médicales ou tarifient selon l'état de santé : c'est la définition même du contrat « solidaire ».

L'interdiction de moduler est précise. L'article L.110-2 n'autorise une mutuelle à faire varier la cotisation qu'« en fonction du revenu ou de la durée d'appartenance à la mutuelle ou du régime de sécurité sociale d'affiliation ou du lieu de résidence ou du nombre d'ayants droit ou de l'âge » : l'ALD, une hospitalisation, un traitement lourd n'en font pas partie. Une fois dans le contrat, la loi Évin ajoute que l'organisme « ne peut ultérieurement augmenter le tarif d'un assuré ou d'un adhérent en se fondant sur l'évolution de l'état de santé de celui-ci », toute hausse devant être uniforme pour l'ensemble des assurés du même contrat (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, article 6). Pour 2026 enfin, l'article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale gèle les cotisations de complémentaire santé au niveau de 2025. Votre cotisation dépend de votre âge, de votre lieu de résidence et du niveau de garanties, jamais de votre dossier médical.

Quelles garanties privilégier quand on est en ALD ?

Celles qui visent ce que l'ALD laisse à votre charge, pas celles qui doublonnent avec elle. Un contrat généreux sur les consultations courantes ne vous sert à rien pour vos soins liés, déjà remboursés à 100 % du tarif. Regardez d'abord l'hospitalisation et les dépassements, puis les postes hors protocole — dentaire, optique, audition —, qui font l'essentiel du reste à charge selon la DREES.

Rien de ce tableau n'est un conseil médical : votre protocole de soins et votre médecin disent quels soins sont liés à l'affection. La méthode générale de comparaison est dans notre grille de lecture d'une mutuelle TNS, et le détail des paniers sans reste à charge dans 100 % santé. Pour une affection psychiatrique de longue durée (ALD n° 23), les postes propres à la psychiatrie — forfait de 17 € par jour, Mon soutien psy, psychiatre de secteur 2 — sont détaillés dans mutuelle et dépression.

Cas type : Hélène, 54 ans, fleuriste, en ALD depuis 2025

Exemple construit pour illustrer le raisonnement : ce n'est ni un dossier réel, ni une promesse de résultat. Les honoraires du spécialiste sont une hypothèse de calcul. Hélène, commerçante, est suivie pour un cancer du sein. Sur douze mois : quatre jours d'hospitalisation facturés, liés à son ALD, et six consultations d'un spécialiste de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM, facturées 70 € pour un tarif de remboursement de 23 €.

Trois enseignements. Même le meilleur contrat responsable laisse 244 € : les 100 € incompressibles (140 € avec les plafonds d'octobre 2026) et la part des dépassements qu'il n'a pas le droit de couvrir chez un médecin hors OPTAM. Le même suivi chez un praticien de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM ramènerait la ligne des dépassements à zéro ou presque : le secteur d'exercice du médecin pèse autant que le choix du contrat. Enfin, ce tableau ne dit rien des lunettes ou de la couronne dentaire d'Hélène, hors ALD : c'est là que se joue l'essentiel, et le simulateur le chiffre.

Peut-on déduire sa mutuelle, et en changer, quand on est en ALD ?

Oui aux deux. Au régime réel, la cotisation d'un contrat Madelin se déduit du bénéfice dans la limite de 3,75 % du bénéfice imposable plus 3 364,20 €, plafonnée à 11 534,40 € en 2026 — enveloppe commune avec la prévoyance. Et après douze mois, tout contrat santé se résilie à tout moment, sans frais, avec un mois de préavis (loi du 14 juillet 2019).

L'absence de sélection médicale a une conséquence heureuse : contrairement à une prévoyance ou à une assurance de prêt, changer de mutuelle en cours d'ALD ne vous expose à aucune surprime ni exclusion. Deux précautions seulement. Interrogez par écrit le nouvel organisme sur ses délais d'attente, qui visent souvent les postes coûteux et programmables, comme les prothèses dentaires ou l'optique. Et ne changez rien à l'approche d'une hospitalisation programmée : attendez que le séjour soit terminé et remboursé. Mode d'emploi dans résilier sa mutuelle à tout moment ; conditions de la déduction dans mutuelle Madelin.

Prévoyance, assurance de prêt : l'ALD y compte-t-elle davantage ?

Oui, et c'est tout le contraste. La mutuelle est le seul de vos contrats où l'ALD ne joue aucun rôle. En prévoyance individuelle, la maladie se déclare au questionnaire et conduit à un accord, une surprime, une exclusion, un ajournement ou un refus, sans aucun dispositif protecteur. En assurance de prêt, la convention AERAS encadre la réponse de l'assureur, et la question sur l'ALD ne peut remonter qu'à 15 ans (convention AERAS, titre II).

• Vos revenus pendant l'arrêt. La mutuelle rembourse des soins, pas un revenu. Pour un artisan ou un commerçant, un arrêt lié à l'ALD peut être indemnisé jusqu'à trois ans par affection, dans la limite de 65,84 € par jour en 2026 ; pour un libéral, la CPAM s'arrête au 90^e jour, ALD ou pas. Détail dans ALD d'un indépendant.
• Votre prévoyance. Si vous avez un contrat souscrit avant la maladie, ne le résiliez pas : un nouveau contrat repasserait par la sélection médicale. Sinon, voyez prévoyance avec antécédents de santé.
• Votre prêt. Ce qui s'applique selon le prêt et la maladie est dans assurance de prêt en ALD.

Quand une mutuelle individuelle n'est pas la bonne réponse

• Vos ressources sont modestes. La Complémentaire santé solidaire, gratuite ou à participation réduite sous plafond de ressources, dispense en plus des franchises et des participations forfaitaires : ce qu'aucun contrat privé ne peut faire. Vérifiez vos droits sur ameli.fr avant de signer quoi que ce soit.
• Votre conjoint est salarié. S'il couvre les ayants droit, son contrat collectif d'entreprise vous accueille sans question de santé : comparez avant toute souscription — voir conjoint et enfants.
• Tous vos médecins sont en secteur 1 ou adhèrent à l'OPTAM. Payer 300 % sur les consultations ne vous rapporte rien. Mettez le budget sur l'hospitalisation et le dentaire.
• Vos seuls soins sont ceux de l'ALD, à l'hôpital public. Un contrat centré sur l'hospitalisation peut suffire — à condition d'accepter de payer vous-même lunettes et soins dentaires. Ce type de contrat est généralement non responsable, donc non déductible en Madelin : vérifiez aussi qu'il ne comporte pas de questionnaire de santé.
• On vous propose une surcomplémentaire non responsable pour couvrir tous les dépassements. Non responsable, elle n'est pas déductible en Madelin ; vérifiez en outre qu'elle ne comporte pas de questionnaire de santé. Lisez surcomplémentaire santé avant.

L’auteur de cette page

Yacine Sahnoune

Courtier en assurances · Fondateur de Prevoya (WeSave SAS) · Directeur de la publication

Il signe l’ensemble des contenus de ce site. Sa spécialité : traduire les barèmes des régimes obligatoires — treize caisses, des règles qui changent chaque année — en une décision claire pour un indépendant ou un dirigeant.

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