Prévoyance hernie discale, lombalgie, sciatique : exclusion du dos

AERAS, droit à l'oubli : qu'est-ce qui protège une demande de prévoyance quand on a mal au dos ?

Rien de ce qui protège un emprunteur. Au 17 septembre 2026, la convention AERAS, sa grille de référence et le droit à l'oubli de l'article L.1141-5 du code de la santé publique ne visent que l'assurance des prêts. En prévoyance individuelle, l'assureur est libre de sa décision ; seuls le code des assurances et la loi Évin du 31 décembre 1989 encadrent ce qu'il écrit.

Après le questionnaire, cinq réponses sont possibles : accord standard, surprime, exclusion, ajournement, refus. Aucune statistique publique ne mesure leur fréquence en prévoyance ; les pourcentages qui circulent viennent des statistiques AERAS, donc de l'assurance de prêt. Nature de l'épisode, ancienneté, récidives, arrêts passés, métier : la décision appartient au médecin-conseil de l'assureur. Après une réponse négative, voir prévoyance refusée, ajournée ou avec exclusion.

Faut-il déclarer une hernie discale ou une lombalgie ancienne au questionnaire ?

Oui, si une question la vise, sur la période qu'elle couvre. L'article L.113-2 du code des assurances impose de « répondre exactement aux questions posées » ; aucun droit à l'oubli ne concerne le dos, en prévoyance comme en assurance de prêt, et la période interrogée varie d'un questionnaire à l'autre : arrêts de plus de 21 jours, hospitalisations, traitements, infiltrations, chirurgie. Une omission volontaire expose à la nullité du contrat (article L.113-8), même pour un sinistre sans rapport avec le dos ; une omission de bonne foi réduit l'indemnité en proportion (article L.113-9). Un épisode hors de la période demandée n'a pas à être déclaré : répondez à la question, rien de plus.

Qu'est-ce que l'exclusion d'une hernie discale, et est-elle valable ?

C'est la clause qui retire de la garantie les suites d'une pathologie du rachis nommée, en laissant tout le reste couvert — et oui, elle est valable si elle est précise. Le 4 avril 2024 (2^e chambre civile, n° 22-18.186), la Cour de cassation a jugé « formelle et limitée », au sens de l'article L.113-1 du code des assurances, l'exclusion des « suites et conséquences éventuelles des pathologies disco-vertébrales du rachis lombo-sacré » d'un contrat de prévoyance : elle ne visait qu'une pathologie et ne vidait pas le contrat de sa substance.

Dans cette affaire, la pathologie était explicitée par une lettre confidentielle remise à l'assuré, secret médical oblige, et le contrat continuait de garantir « toute autre affection ». Le pourvoi de l'assuré a été rejeté. Une exclusion qui viserait « le dos » sans autre précision se conteste ; une exclusion précise s'applique. Elle se lit donc avant de signer.

Le mot « rachat » recouvre deux choses. Certains contrats limitent le dos pour tout le monde, dans leurs conditions générales, et proposent une option payante qui lève cette restriction : existence, prix et conditions sont à lire sur votre offre. Une exclusion personnelle, posée après votre questionnaire, n'est pas une option de catalogue : elle se négocie. Détail dans notre page exclusions dos et psy en prévoyance.

Le chiffre clé Selon l'INRS, les lombalgies représentent 30 % des arrêts de travail de plus de six mois et sont la troisième cause d'admission en invalidité (données sur les salariés, page mise à jour le 26 octobre 2018). À l'inverse, d'après la Haute Autorité de santé, la douleur se résorbe en moins de six semaines dans 90 % des cas. Une exclusion du rachis ne coûte rien sur la plupart des épisodes, et très cher sur quelques-uns.

Métier manuel : pourquoi la définition de l'invalidité compte-t-elle autant que l'exclusion ?

Parce qu'un dos abîmé empêche rarement de vivre, mais souvent d'exercer. Un barème fonctionnel évalue l'atteinte du corps, quel que soit le métier ; un barème professionnel évalue l'impossibilité d'exercer votre profession. Pour un maçon, un plombier, un kinésithérapeute ou un ostéopathe, l'écart entre les deux peut décider de l'existence même d'une rente.

Aucun texte n'impose une définition aux contrats de prévoyance individuelle : elle se lit dans vos conditions générales, avec le seuil de la rente partielle. L'engagement de l'avis du Comité consultatif du secteur financier du 26 mai 2026 — apprécier l'incapacité professionnelle au regard de l'activité effectivement exercée — ne concerne que l'assurance des crédits immobiliers. Une exclusion étendue à l'invalidité retire le scénario le plus lourd pour un métier physique ; limitée à l'arrêt de travail, elle laisse l'invalidité d'origine rachidienne couverte selon le barème du contrat. Méthode de lecture : invalidité professionnelle ou fonctionnelle.

Quel taux d'incapacité ou d'invalidité pour une hernie discale L4-L5 ?

Aucun taux n'est attaché à une hernie discale, quel que soit l'étage. Pour le régime obligatoire, l'invalidité suppose une capacité de travail ou de gain réduite d'au moins deux tiers, appréciée par le médecin-conseil de la caisse selon l'âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et la formation (ameli.fr, 15 janvier 2026) ; une hernie L4-L5 opérée sans séquelle n'y conduit pas, une lombosciatique chronique chez un maçon peut y conduire. Dans un contrat privé, le taux se lit sur le barème du contrat — fonctionnel, professionnel ou croisé — avec son seuil de rente partielle ; et si le rachis est exclu, la question ne se pose plus. Le taux d'incapacité fixé par la MDPH pour la reconnaissance du handicap est une troisième échelle, sans effet sur les deux premières. Le simulateur de pension d'invalidité chiffre le socle de votre caisse.

Que verse ma caisse pour un arrêt lié au dos, sans questionnaire ?

Exactement ce qu'elle verse pour tout autre arrêt : les régimes obligatoires n'excluent aucune pathologie et ne posent aucune question de santé. En 2026, la SSI verse 1/730^e du revenu annuel moyen, au plus 65,84 € par jour dès le 4^e jour ; un libéral, hors avocats, reçoit de l'Assurance Maladie 26,33 à 197,51 € par jour jusqu'au 90^e jour, puis ce que prévoit sa caisse.

Source : barèmes 2026 compilés dans nos fiches caisses. Une lombalgie ou une hernie discale ne figurent pas sur la liste des affections de longue durée : les durées allongées prévues en ALD ne jouent pas, sauf affection hors liste reconnue. Pour un artisan ou un commerçant, l'Assurance Maladie indique que l'indemnité d'un temps partiel thérapeutique est égale à la moitié de celle d'un arrêt complet, et que cette reprise doit faire immédiatement suite à un arrêt indemnisé. Vérifiez aussi ce que votre contrat prévoit en reprise à temps partiel. Votre cas se chiffre avec le simulateur d'indemnités journalières.

Que couvre encore un contrat qui exclut le dos, et quels autres filets existent ?

Tout le reste. Une prévoyance qui exclut votre rachis lombaire continue d'indemniser un accident, une fracture, un cancer, un infarctus, et de verser le capital décès. Dans l'arrêt du 4 avril 2024, c'est précisément parce que le contrat garantissait « toute autre affection » que l'exclusion a été jugée limitée.

• Le décès seul, ou le décès et l'invalidité. Dissocier les garanties peut ouvrir une autre réponse que la demande « tout compris ». Voir capital décès du TNS.
• L'assurance frais généraux. Elle rembourse les charges fixes pendant un arrêt, mais se souscrit aussi avec un questionnaire : la même exclusion peut y être posée. Voir frais généraux.
• Le contrat collectif de votre société, si vous êtes assimilé salarié. L'article 2 de la loi Évin impose à l'organisme qui garantit collectivement des salariés, à titre obligatoire, de prendre en charge les suites des états pathologiques antérieurs. Président de SAS ou de SASU : faites-le confirmer par écrit. Ce n'est pas une raison de changer de statut.
• La mutuelle santé responsable. Ni questionnaire, ni tarif selon l'état de santé (articles L.862-4 et L.871-1 du code de la sécurité sociale). Voir mutuelle santé TNS.

J'avais déjà une prévoyance avant mes problèmes de dos : que faire ?

La garder. La loi Évin du 31 décembre 1989 verrouille un contrat souscrit avant le premier épisode : les maladies antérieures exclues doivent être mentionnées au contrat (article 3), et deux ans après la souscription, l'assureur ne peut ni refuser de maintenir les garanties incapacité et invalidité, ni majorer votre tarif à cause de votre santé (article 6).

Ces protections jouent sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions de la fausse déclaration ; une hausse uniforme pour tous les assurés reste possible.

• Ne résiliez pas pour « payer moins cher ». Un nouveau contrat repasse par un questionnaire : l'épisode survenu entre-temps se déclare, et l'exclusion du rachis que vous n'avez pas aujourd'hui peut apparaître. Si vous devez changer : accord écrit du nouvel assureur d'abord, résiliation ensuite. Voir résilier ou changer de prévoyance.
• Relisez vos conditions générales. L'antériorité ne protège pas contre une limitation générale écrite dès l'origine. Cherchez « rachis », « disco-vertébral », « lombalgie ».
• Cherchez la clause de rechute. Ce que prévoit votre contrat si vous rechutez peu après une reprise — nouvelle franchise ou non, dans quel délai — est à lire dans vos conditions générales. Voir franchise, carence et rechute.

Refus d'indemnisation, expertise médicale : comment ça se passe ?

Au sinistre, l'assureur vérifie que l'arrêt entre dans la garantie et hors de l'exclusion : il peut faire examiner l'assuré par un médecin qu'il désigne, et c'est cette expertise qui décide si la garantie peut être mobilisée, interrompue ou refusée. Vous pouvez vous faire assister de votre médecin. Si vous contestez les conclusions, une contre-expertise à votre demande, généralement à vos frais, puis une tierce expertise confiée à un médecin choisi d'un commun accord et payée à parts égales sont les voies habituelles ; le Médiateur de l'assurance recommande que le contrat rappelle ce droit à contre-expertise, et ne peut être saisi qu'après une réclamation écrite restée sans réponse satisfaisante. Les délais et la charge des frais sont ceux de vos conditions générales.

Sur une exclusion du rachis, le point disputé est presque toujours le lien de causalité : l'assureur doit établir que l'arrêt relève bien de la pathologie exclue, et c'est à lui de prouver l'antériorité d'une maladie qu'il oppose (loi Évin, article 3). Un arrêt pour une fracture, une tendinite de l'épaule ou une dépression n'entre pas dans une exclusion « disco-vertébrale du rachis lombo-sacré ». La marche à suivre après un refus de prise en charge est dans refus d'indemnisation.

Cas type : que faire quand l'assureur propose d'exclure le rachis lombaire ?

Thomas, 36 ans, ostéopathe libéral affilié à la CIPAV, a un revenu annuel moyen de 45 000 € (hypothèse). En 2024, une lombosciatique l'a arrêté six semaines, sans chirurgie. En septembre 2026, il demande des indemnités journalières et une rente d'invalidité. L'assureur accepte, avec exclusion des affections du rachis lombaire et de leurs suites sur les deux garanties.

1. Lire le périmètre. Rachis lombaire seulement, mais arrêt de travail et invalidité : c'est le point à discuter en premier.
2. Chiffrer le socle. Du 4^e au 90^e jour, l'Assurance Maladie lui verse 45 000 ÷ 730 = 61,64 € par jour, soit 87 × 61,64 = 5 362,68 € au plus par arrêt, pour un revenu habituel de 45 000 ÷ 365 = 123,29 € par jour. À partir du 91^e jour, la CIPAV ne verse rien : sur un arrêt de 150 jours, 60 jours sans revenu de remplacement, soit 60 × 123,29 = 7 397,40 €.
3. Demander l'alternative. Surprime à la place de l'exclusion, exclusion limitée à l'arrêt de travail, réexamen écrit : l'assureur n'est tenu à rien.
4. Décider en connaissance de cause. Un contrat qui exclut le rachis sur l'arrêt et sur l'invalidité laisse hors garantie le risque le plus direct de son métier ; il couvre pourtant l'accident, le cancer, l'AVC. Thomas compare son coût à ce qu'il protège encore. Pour le prêt de son cabinet, la logique est autre : la convention AERAS s'applique, et un arrêt pendant le prêt relève de la garantie incapacité de l'assurance emprunteur — voir assurance emprunteur et arrêt maladie.

Exemple construit pour illustrer le raisonnement, à partir des textes et des barèmes 2026 : ni dossier réel, ni promesse de résultat.

Quand accepter l'exclusion, et quand renoncer au contrat ?

Tout dépend de ce que l'exclusion retire, au regard de votre métier et de votre caisse. Pour un prêt, le cadre est plus protecteur : voir mal de dos et assurance de prêt. Selon la HAS (avril 2019), la lombalgie ne devient chronique que dans 3 à 6 % des cas ; pour ceux-là, l'arrêt se compte en mois.

• Acceptable : un métier sédentaire, un épisode ancien sans récidive, une exclusion limitée au segment concerné et à l'arrêt de travail.
• À négocier, ou à comparer chez un autre assureur : un métier de port de charges, une exclusion de « tout le rachis » ou étendue à l'invalidité, une surprime ajoutée à l'exclusion. Ciblez : beaucoup de questionnaires demandent si une demande a déjà été refusée ou ajournée.
• À refuser, parfois : une garantie arrêt de travail amputée de la cause d'arrêt la plus probable de votre métier, quand votre caisse couvre déjà les arrêts longs. Un chirurgien-dentiste perçoit 113,22 € par jour de sa caisse dès le 91^e jour : son besoin porte sur les 90 premiers jours et l'invalidité.
• À ne jamais faire : taire un arrêt ou une opération que le questionnaire vous demande. La nullité pour fausse déclaration intentionnelle (article L.113-8 du code des assurances) priverait aussi d'indemnisation un sinistre sans rapport avec le dos. Vos comptes rendus vont au seul médecin-conseil de l'assureur ; nous ne vous demanderons jamais de pièce médicale sur ce site.

L’auteur de cette page

Yacine Sahnoune

Courtier en assurances · Fondateur de Prevoya (WeSave SAS) · Directeur de la publication

Il signe l’ensemble des contenus de ce site. Sa spécialité : traduire les barèmes des régimes obligatoires — treize caisses, des règles qui changent chaque année — en une décision claire pour un indépendant ou un dirigeant.

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