{ "updated": "2026-08", "avertissement": "Tous les montants ci-dessous sont des paramètres réglementaires 2026 vérifiés sur source primaire (Légifrance, ameli.fr). Ils changent chaque année : la date de vérification figure sur chaque bloc.", "reste_a_charge_incompressible": { "principe": "Un contrat responsable ne peut PAS rembourser la participation forfaitaire, les franchises médicales, ni la majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins. Ce reste à charge existe quelle que soit la mutuelle souscrite.", "base_legale": "CSS art. L. 871-1 et R. 871-1", "confiance_regle": "haute", "confiance_citation_exacte": "moyenne — l'article R. 871-1 n'a pas été récupéré en texte intégral, la règle est en revanche constante", "participation_forfaitaire": { "montant": 2, "unite": "€ par acte", "actes": "consultations et actes de médecin, examens de radiologie, analyses de biologie médicale", "plafond_journalier": 8, "plafond_annuel": 50, "exoneres": ["moins de 18 ans", "grossesse à partir du 6e mois jusqu'au 12e jour après l'accouchement", "Complémentaire santé solidaire", "AME", "pension militaire d'invalidité (soins connexes)", "victimes d'actes de terrorisme (frais connexes)"], "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/participation-forfaitaire-2-euros", "date_page": "2026-01-19", "confiance": "haute" }, "franchises_medicales": { "medicament": { "montant": 1, "unite": "€ par boîte", "plafond_journalier": 4 }, "acte_paramedical": { "montant": 1, "unite": "€ par acte", "plafond_journalier": 4 }, "transport_sanitaire": { "montant": 4, "unite": "€ par trajet", "plafond_journalier": 8 }, "plafond_annuel": 50, "base_legale": "Décret n° 2024-114 du 16 février 2024 (CSS art. D. 160-9 et D. 160-11)", "sources": ["https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/franchise-medicale", "https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000049155060"], "confiance": "haute", "note_ald": "Être en ALD n'exonère ni des franchises ni de la participation forfaitaire." }, "majoration_hors_parcours": { "montant": 10.60, "unite": "€ par consultation", "mecanisme": "Sans médecin traitant déclaré, ameli présente le calcul comme 70 % du tarif moins une majoration de 10,60 € moins la participation de 2 €. Exemple officiel : généraliste secteur 1 à 30 € → 21,00 − 10,60 − 2,00 = 8,40 € remboursés.", "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/medecin-traitant-parcours-soins-coordonnes", "confiance": "haute" }, "reforme_annoncee": { "objet": "Doublement des plafonds annuels : franchises 50 → 100 €, participations forfaitaires 50 → 100 €, soit 200 € par personne et par an.", "montants_unitaires": "inchangés", "annonce": "23 juillet 2026", "statut_au_18_08_2026": "décret non publié ; application annoncée environ deux mois après publication", "confiance": "moyenne — déclaration ministérielle relayée par la presse, aucun texte au Journal officiel à ce jour" } }, "forfaits_hospitaliers": { "forfait_journalier_hospitalier": { "hopital_clinique": 23, "service_psychiatrique": 17, "unite": "€ par jour", "entree_en_vigueur": "2026-03-01", "base_legale": "Arrêté du 27 février 2026, JORF n° 0051 du 28 février 2026", "source": "https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000053594224", "confiance": "haute", "note": "Non remboursé par l'Assurance Maladie. Un contrat responsable doit le prendre en charge sans limitation de durée.", "ecart_marche": "La quasi-totalité des contenus en ligne cite encore 20 € / 15 €." }, "forfait_patient_urgences": { "montant_plein": 23, "participation_reduite": 9.96, "complement": 13.04, "unite": "€", "entree_en_vigueur": "2026-03-01", "base_legale": "Arrêté du 27 février 2026", "confiance": "haute" }, "forfait_actes_lourds": { "montant": 32, "montant_anterieur": 24, "unite": "€", "entree_en_vigueur": "2026-04-01", "base_legale": "Décret n° 2026-228 du 30 mars 2026 (CSS art. L. 160-14, 1°)", "declencheur": "acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou de coefficient supérieur ou égal à 60 ; cumul des tarifs des actes réalisés par le même praticien dans la même séance ; ne s'applique qu'une fois", "exclus": ["imagerie médicale (scanner, IRM)", "transport d'urgence", "hospitalisation à partir du 31e jour consécutif"], "sources": ["https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000053734347", "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/reste-charge/forfait-32-euros"], "confiance": "haute", "note": "ameli conserve en parallèle une page intitulée « Le forfait à 24 euros ». La valeur opposable est 32 €, portée par un décret daté du 30 mars 2026." }, "hospitalisation": { "taux_standard": 0.80, "cas_100_pct": ["acte de coefficient ≥ 60 ou tarif ≥ 120 €", "au-delà de 30 jours consécutifs", "grossesse et accouchement", "nouveau-né hospitalisé dans les 30 jours", "accident du travail ou maladie professionnelle", "affection de longue durée", "pension d'invalidité ou militaire", "C2S ou AME", "victime de terrorisme"], "hors_prise_en_charge": "chambre particulière, téléphone, télévision et suppléments de confort", "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/hospitalisation-chirurgie", "date_page": "2026-03-02", "confiance": "haute" } }, "consultations": { "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/metropole", "date_page": "2026-01-13", "confiance": "haute", "actes": [ { "cle": "generaliste_s1", "libelle": "Généraliste secteur 1 ou secteur 2 OPTAM, parcours de soins", "tarif": 30, "base": 30, "taux": 0.70, "rembourse_net": 19 }, { "cle": "generaliste_s2", "libelle": "Généraliste secteur 2 non-OPTAM (honoraires libres)", "tarif": null, "base": 23, "taux": 0.70, "rembourse_net": 14.10 }, { "cle": "specialiste_s1", "libelle": "Spécialiste correspondant secteur 1 ou OPTAM, suivi régulier", "tarif": 31.50, "base": 31.50, "taux": 0.70, "rembourse_net": 20.05 }, { "cle": "specialiste_s2", "libelle": "Spécialiste secteur 2 non-OPTAM", "tarif": null, "base": 23, "taux": 0.70, "rembourse_net": 14.10 } ] }, "taux_remboursement": { "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement", "date_page": "2026-01-19", "confiance": "haute sauf mention contraire", "taux": { "consultation_medecin": 0.70, "sage_femme": 0.70, "auxiliaires_medicaux": 0.60, "biologie_actes_B": 0.60, "medicament_smr_majeur": 0.65, "medicament_smr_modere": 0.30, "medicament_smr_faible": 0.15, "optique": 0.60, "protheses_auditives": 0.60, "hospitalisation": 0.80, "transport": 0.55, "dentaire_protheses": 0.70 }, "point_a_trancher": { "libelle": "Taux applicable aux consultations et soins de chirurgien-dentiste", "probleme": "Le tableau récapitulatif d'ameli indique 60 %, tandis que les pages dédiées aux soins et prothèses dentaires indiquent 70 % de la base de remboursement.", "arbitrage_retenu": "70 % pour les prothèses, valeur portée par la page dédiée et par la convention nationale des chirurgiens-dentistes. Le poste dentaire du simulateur ne calcule que les prothèses, où la valeur n'est pas contestée.", "confiance": "moyenne" } }, "dentaire": { "base_remboursement_couronne": 120, "taux": 0.70, "revalorisation_2026": "+3 % des honoraires limites de facturation des paniers « 100 % santé » et « tarifs maîtrisés » au 1er janvier 2026", "exemples": [ { "acte": "Couronne céramique monolithique zircone hors molaire (panier maîtrisé)", "honoraire_limite": 453.20, "base": 120 }, { "acte": "Couronne panier 100 % santé", "honoraire_limite": null, "base": 120, "reste_a_charge": 0 } ], "nouveaute_2026": "Couronnes et bridges zircone intégrés au panier 100 % santé, y compris sur molaires.", "sources": ["https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/consultations-soins-protheses-dentaires/protheses-dentaires", "https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000037341724/2026-03-21"], "confiance": "haute sur le mécanisme et les exemples" }, "optique": { "taux": 0.60, "classe_a_100_pct_sante": { "prix_limite_monture": 30, "reste_a_charge": 0 }, "classe_b": { "base_remboursement_monture": 0.05, "base_remboursement_verre": 0.05, "rembourse_equipement_complet": 0.09, "confiance": "moyenne — valeur confirmée par sources secondaires, à extraire de la LPP", "portee_pedagogique": "Sur un équipement hors 100 % santé, l'Assurance Maladie rembourse environ 9 centimes : la totalité du reste dépend de la mutuelle." }, "renouvellement": { "adulte": "2 ans", "enfant_6_16": "1 an", "moins_6_ans": "1 an, ou 6 mois en cas de mauvaise adaptation" }, "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/lunettes-lentilles", "date_page": "2026-01-13", "confiance": "haute sur le mécanisme" }, "audiologie": { "classe_i_adulte": { "prix_limite_vente": 950, "reste_a_charge": 0, "unite": "€ par oreille" }, "classe_i_moins_20_ans": { "prix_limite_vente": 1400 }, "base_remboursement": 400, "taux": 0.60, "rembourse": 240, "renouvellement": "4 ans minimum", "essai_prealable": "30 jours minimum", "source": "https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/protheses-auditives", "confiance": "haute" }, "contrat_responsable": { "base_legale": "CSS art. R. 871-2, version en vigueur au 28 novembre 2025", "source": "https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038035521", "confiance": "haute", "optique_plafonds_par_equipement": [ { "categorie": "a — deux verres simples", "minimum": 50, "maximum": 420 }, { "categorie": "b — un verre simple et un verre complexe", "minimum": 125, "maximum": 560 }, { "categorie": "c — deux verres complexes", "minimum": 200, "maximum": 700 }, { "categorie": "d", "minimum": 125, "maximum": 610 }, { "categorie": "e", "minimum": 200, "maximum": 750 }, { "categorie": "f — verres très complexes", "minimum": 200, "maximum": 800 } ], "monture": { "plafond": 100, "note": "à l'intérieur du plafond de l'équipement" }, "periodicite": "par période de deux ans, sauf cas de renouvellement anticipé", "ecretement_non_optam": { "regle": "Double limite pour les dépassements des médecins non adhérents à l'OPTAM : 100 % du tarif de responsabilité, et le montant remboursé pour les adhérents OPTAM minoré de 20 % du tarif de responsabilité.", "consequence": "Un contrat affichant 300 % BR ne rembourse pas 300 % chez un médecin non-OPTAM : la garantie est écrêtée à 200 % BR, soit 100 % Sécu plus 100 % de dépassement." } }, "contexte_2026": { "gel_des_cotisations": { "regle": "Pour l'année 2026, le montant des cotisations d'assurance maladie complémentaire ne peut être augmenté par rapport à celui applicable pour l'année 2025.", "contribution_exceptionnelle": "2,05 % assise sur les cotisations perçues en 2026", "base_legale": "Article 13 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026", "source": "https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000053265272", "confiance": "haute" } }, "stats_interdites": [ "Taux de TSA 2026 (13,27 % → 15,27 %) : sources secondaires uniquement, non confirmé sur Légifrance. Ne pas publier.", "Plafonds de ressources C2S au 1er avril 2026 : PDF officiel localisé mais contenu non extrait. Ne pas chiffrer." ] }